发现“救命药”?一个新型肺炎患者的详细病例

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所属分类:妇科炎症


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近日,NEJM披露了美国首例新型冠状病毒肺炎患者的治疗过程,引发了许多关注;其中,对于抗病毒药物remdesivir的应用尤其受到瞩目。那么,remdesivir是一种什么药物?为何要给这位患者用它?它真的能成为冠状病毒肺炎患者的“救命稻草”吗?

remdesivir是什么?

remdesivir的结构式

remdesivir是制药公司吉利德科学的一款在研药物,最初是针对埃博拉病毒而设计的。
要明白remdesivir是做什么的,首先我们得来复习一下RNA病毒。
RNA病毒的遗传物质是核糖核酸(RNA ribonucleic acid)。RNA病毒基因组的复制,大部分需有中间体合成;而中间体合成均需要病毒特有的聚合酶(依赖RNA的RNA聚合酶, RdRp,或依赖RNA的DNA聚合酶,RdDp)。这些聚合酶正是设计抗病毒药物的理想靶点。

remdesivir正是通过干扰RdRp来发挥作用的。它是一种腺苷类似物前体药物,在体内三磷酸化后,作为底物掺入到到病毒新合成的RNA链中,进而中断病毒基因组的合成。
remdesivir在动物试验中对埃博拉病毒具有良好疗效,而在体外对丝状病毒科、腺病毒科和冠状病毒科的多种病毒均有效[1]。细胞试验表明,remdesivir可抑制SARS(严重急性呼吸综合征)冠状病毒和中东呼吸综合征(MERS)冠状病毒在人气道上皮细胞中的复制[2];动物实验也表明了其对于SARS病毒和MERS病毒感染的有效性[6]。

然而,在临床试验中,remdesivir却因为效果不及针对埃博拉病毒的单克隆抗体而黯然失色,其药物开发工作也遭到终止[3-4]。
但是,remdesivir抑制冠状病毒的复制的特性,也给它在本次新型冠状病毒肺炎中的异军突起,留下了一个“彩蛋”。

本例病人用remdesivir做了什么?

1月31日在NEJM在线发表的美国首例新型肺炎患者治疗全过程的病例记录中,医生在其病情加重时使用了remdesivir。据论文中报道,使用后患者症状有了明显改善。
该患者是一位35岁的男性,于1月19日因“咳嗽、发热4天”至当地医院急诊科。
患者报告,他于武汉探亲后于1月15日返回美国,到美国后即出现咳嗽,次日自觉发热,在家休息后无好转,由于得知美国疾控中心(CDC)关于中国新型冠状病毒肺炎的健康警报,结合自己的症状和武汉旅行史,故决定去医院看病。

患者既往除血甘油三酯增高外无其他病史,无吸烟史。在武汉期间无华南海鲜市场接触史,也没有和已知病人的接触史。
入院查体:体温37.2°C,血压134/87 mm Hg,脉搏110次,呼吸频率为每分钟16次,静息状态下呼吸空气时氧饱和度为96%。肺部听诊可及干啰音,胸片未见明显异常(下图)。

患者入院时的胸片,此时发病4天

患者鼻咽拭子样本检测常见呼吸道病毒均阴性,后被要求在家隔离,其标本被迅速送至美国CDC进行新型冠状病毒检查。次日,结果返回,该患者的鼻咽拭子和口咽拭子样本均呈现新型冠状病毒阳性。于是,这名患者被收进隔离病房进行治疗。
患者入院后起初的症状主要表现为恶心、呕吐、发热、干咳、乏力,无胸痛、气促;有过2次腹泻。入院后起初的治疗方案以对症支持为主。
入院3天后,胸片仍无明显异常;但入院5天后,胸片上出现左下肺炎症表现。

患者入院5天时的胸片出现左下肺炎症表现,此时发病9天

而正是在入院第5天晚上时,患者出现了病情变化:静息状态下呼吸空气,指脉氧下降至90%。次日,予患者鼻导管给氧(氧流量2L/分)。出于对医院获得性肺炎的担心,予万古霉素和头孢吡肟两种抗生素进行治疗;但抗生素在降钙素原检测水平连续呈阴性后就停用了。

入院第6天,复查胸片示双肺基底部条索状密度增高影,符合不典型肺炎的影像学表现;听诊双肺均可及湿罗音。
出于对其临床综合情况的考虑,医生在第7天使用了remdesivir进行治疗。

患者入院6天时的胸片示双肺基底部条索状密度增高影,此时发病10天

第8天(也即用remdesivir后一天),患者症状得到了改善:可停用鼻导管给氧,静息状态下呼吸空气氧饱和度由94%提高到96%,双肺啰音消失,除偶尔干咳、流涕外无其他症状,无发热。

remdesivir是新型肺炎的救命稻草吗?

虽然在本例中,患者的症状得到了似乎“立竿见影”的好转,但目前要说remdesivir是新型肺炎的救命稻草,还为时尚早。
虽然理论上remdesivir对冠状病毒有效,但目前仅仅报道了一例实际应用的病例。患者的临床症状好转,到底是remdesivir的作用,还是患者自身的免疫力使然?症状好转是药效还是偶然?这些问题均未可知。
正如开发者吉利德科学自己发表的声明所说:remdesivir尚未在任何国家获得批准上市,其安全性和有效性也未被证实。remdesivir 是在研药物,没有针对2019-nCoV的数据。
也是鉴于此,remdesivir的开发可以考虑重启了。今日,吉利德科学全球首席医疗官Merdad Parsey博士代表公司发布声明:
“吉利德正在配合中国的卫生部门开展一项随机、对照试验,以确定使用Remdesivir(瑞德西韦)治疗2019-nCoV感染者是否安全和有效。我们也在推进使用2019-nCoV病毒样本对Remdesivir(瑞德西韦)进行适当的实验室测试。”
据北京中日友好医院陈静瑜教授在微博上透露:该临床试验已“光速启动”,由中日友好医院曹彬教授牵头,预计2月3日就开始,让我们拭目以待。

参考文献:1. Warren, T., Jordan, R., Lo, M. et al. Therapeutic efficacy of the small molecule GS-5734 against Ebola virus in rhesus monkeys. Nature 531, 381–385 (2016). https://doi.org/10.1038/nature171802. Timothy P. Sheahan1, Amy C. Sims, Rachel L. Graham, et al. Broad-spectrum antiviral GS-5734 inhibits both epidemic and zoonotic coronaviruses. Science Translational Medicine 2017,9(396): eaal3653. DOI: 10.1126/scitranslmed.aal36533.  Sabue Mulangu, M.D. et al. A Randomized, Controlled Trial of Ebola Virus Disease Therapeutics List of authors. N Engl J Med 2019; 381:2293-2303. DOI: 10.1056/NEJMoa19109934. https://www.statnews.com/2019/08/12/for-the-first-time-clinical-trial-results-show-ebola-drugs-improve-survival-rates/5. Michelle L. Holshue et al., (2020), First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States, NEJM, DOI: 10.1056/NEJMoa20011916. Coronavirus Susceptibility to the Antiviral Remdesivir (GS-5734) Is Mediated by the Viral Polymerase and the Proofreading ExoribonucleaseMaria L. Agostini, et al. mBio Mar 2018, 9 (2) e00221-18; DOI: 10.1128/mBio.00221-187. https://www.medscape.com/viewarticle/9241838. https://mp.weixin.qq.com/s/nNRNHcPMZjG-OmVArzEqgg



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来源:“医学界”微信公众号作者:Dorothy责编:刘凤玲

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