早上7点,她倒在去厕所的路上,因为这种妇科病……

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所属分类:妇科炎症

背后的真相是什么?

作者|金冲飞
来源|逻辑医学

这是我急诊轮转时的病人。



32岁的黑人女性,护士职业,由于呼吸困难来急诊室就诊。这已经不是她第一次来急诊室了。因为她一直有哮喘,每次发作就来医院做雾化治疗,所以她也算是急诊室雾化治疗的常客。


平常她做完雾化治疗就离开了,但是,今天有些不一样。做完雾化治疗之后,哮喘的症状是好转了,肚子痛的症状却暴露出来了。于是,她选择留在急诊室继续治疗。哮喘一般只会是呼吸系统的问题,这个肚子痛又从何而来呢?

在进一步问诊之下得知,病人其实昨天下午开始就有腹部的疼痛了,伴随症状有寒战(chills),无力(weakness),但是没有发热。慢慢的病人的呼吸开始变得有些困难,但是病人知道自己有哮喘的疾病,用了沙丁胺醇(albuterol)之后,呼吸的情况好转了。肚子痛由于没有那么厉害,她决定好好休息一下看看。

第二天早上大约7点左右,病人起床去厕所,可是还没有走到厕所就“无缘无故”地晕倒了。听到摔倒的声音,病人的老公立马从床上跳了起来,发现病人躺在了地上,脑袋发汗,手脚冰凉。还好,这个晕倒不是特别急促,病人没有撞到脑袋,或者造成其它的损伤。病人估计2-3分钟后完全恢复了知觉,但是她完全记不得刚刚发生了什么。问完病史之后,发现病人的病情复杂程度远比哮喘发作复杂。那这哮喘背后的故事会是什么呢?



病人晕倒会不会是脑中风?病人四肢运动正常,口齿清楚,脑中风的可能是非常小。那会不会是“羊癫疯”呢?虽然病人记不得发生了什么,但是没有肢体的抽搐或者大小便失禁,癫痫的可能性也不大。

病人早上7点就有尿意,现在3小时过去了,病人都没有去上厕所。病人说因为腹部的疼痛,让她失去了尿意。在我的鼓励之下,她愿意酝酿一下小便的情绪,去试试看。小便的重要性在于,可以看看病人有没有小便痛,通过尿常规排除泌尿系统的感染;也可以用小便检查是否有意外的怀孕情况。

进一步的体格检查发现病人的肚子痛主要位于左下腹,也有按压痛(Tenderness)。因为阑尾炎的存在,大家可能比较熟悉右下腹的疼痛(美国病例(9)-“谷歌医生”说这是阑尾炎,你信吗?)。那左下腹疼痛常见的有哪些可能性呢?位于左下腹的脏器主要就是肠道和卵巢。所以,我们就从这两个器官的角度出发,看看需要考虑一些什么疾病。

在急诊,最重要的当然是排除一些可能危及生命的疾病。对于女性来说,左下腹疼痛最紧急的有两个疾病,卵巢扭转和宫外孕破裂。

病人左下腹疼痛到晕厥,会是卵巢扭转吗?

卵巢扭转(Ovarian torsion)常见于育龄期妇女,属于急症,因为时间就是生育能力。这影响的不仅仅是自己,还会殃及下一代。相对来说,卵巢扭转的病人常常伴有恶心和明显的呕吐症状,但是这个病人没有这方面的症状。盆腔的检查也没有阳性发现。所以,暂时不考虑卵巢扭转。但是,还是需要等影像学检查之后,再进一步评估。

这个病人没有在服用避孕药,可能是意外怀孕吗?

宫外孕(Ectopic pregnancy)是妇产科的急症,可以危及生命。在急诊,如果病人的尿液怀孕检查是阳性的,床边B超快速的看一下宝宝是不是在子宫内的很有必要的。但是这个病人尿液怀孕检查是阴性的。所以宫外孕的可能性比较小。

还有其它妇科病会引起左下腹疼痛吗?

盆腔的感染也会有左下腹疼痛的情况,但是一般起病慢,而且常见于月经后,两侧的下腹疼痛多见,一般病人会有发热和白细胞升高的炎症表现。显然,这个病人不符合这种情况。

肠道方面有哪些急症呢?

结肠扭转也是鉴别诊断之一,但是多见于老年人,尤其是有便秘病史的老年人。肠道穿孔是急症,但是如果没有外伤史和特殊的基础疾病,可能性也相对较低。肠道最擅长的就是“打太极”,普通的顿性损伤,肠道有非常好的缓冲,造成穿孔的几率非常小。由内而外的穿孔可见于Crohn's病,但是一般都是有好长一段时间的病程才发生;或者见于肠道憩室,这个一般也是见于老年人,肠壁的逐渐薄弱向外凸出所引起。

还有其它肠道疾病可以引起左下腹疼痛吗?

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis)和肠道憩室炎(diverticulitis)也有可能出现左下腹疼痛,但是一般不是急症。这个病人没有这方面的基础疾病,也没有腹泻和血便,这个可能性相对比较低。

那真相会是什么呢?

血常规很快就回来,白细胞不高7200(正常4500-10200),中心粒细胞和淋巴细胞的比例也在正常范围,所以急性炎症的可能性不大。不是炎症引起的腹痛会是什么呢? 腹部和盆腔的CT扫描也回来了,完全出乎我们的预料:

箭头所指为卵巢周围的出血

CT显示大量的血液聚集在盆腔里以及后腹膜腔内(hemoperitoneum)。

下面这张是冠状面的CT扫描图像:

箭头所指为卵巢周围的出血

出血的原因会是什么呢?

不会真的是宫外孕吧?之前查的尿检beta-hCG明明是阴性的啊。于是,送了血beta-hCG的定量检查。比起尿液的检查,血液的beta-hCG可以更早的检测到是否有怀孕的情况。还好,病人的数值是正常的。排除了怀孕的可能。根据妇产科的资料,病人已经有卵巢囊肿好多年,也做过激光手术。基于目前的证据,病人的出血原因基本确定为卵巢囊肿破裂。

这么大量的出血,需要手术吗?

病人刚来的时候的血红蛋白是12.0(女性正常11.4-15.5),属于正常范围。下午复查了血红蛋白10.8,好像有明显的下降。但是,期间病人接受过1L的正常生理盐水的补液,所以有血液稀释的成分在里面。病人在傍晚的时候,腹痛情况也有明显好转,所以基本不考虑活动性出血。病人会在自己的妇产科医生那里做进一步的随诊观察和治疗。

最后你可能会问病人早上为什么会晕倒呢?

由于我们不知道病人血红蛋白的基础值(baseline),所以很难估计失血量。但是,根据CT扫描的盆腔积血,后腹膜积血以及肝周的积血,这个出血量不会小。病人急性失血,加上早晨突然站起来的体位变化,造成了体位性的低血压,最终造成晕厥。从中,我们也认识到每年体检(Annual exam)的重要性。每年的年检即使没有早期查出什么疾病,也可以为从天而降的疾病提供一系列的基础值,进而帮助医生做更好的医疗判断。

一例因哮喘就诊的病人,结果带着卵巢囊肿破裂合并盆腔和后腹膜出血的诊断回家了。这就是病人哮喘背后的故事,或许这也正是导致此次哮喘发作的触发因素(Trigger)。

总结

腹痛在临床上有很多花样
如果是有明显的压痛请及时就诊

车要年检、人也要年检!

参考资料:

uptodate
wikipedia


探案妇产,下周日见!

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